Heute widme ich meine Zeit einem ganz besonderen Thema: Patientensicherheit. Wenn von Patientensicherheit gesprochen wird meint dies das Verhindern von vermeidbaren Fehlern. Wie in allen medizinischen Bereichen ist auch der Rettungsdienst anfällig für Fehler, welche die Patientensicherheit beeinträchtigen können.
Fehlerpotential Rettungsdienst
Im Rettungsdienst tragen eine Menge Faktoren zum Fehlerpotential bei. Dies beginnt dabei, dass viele Rettungswachen keine festen Rettungsteams stellen. Die Gründe hierfür sind verschieden und nicht weiter relevant. Mit einem unbekannten Team-Partner erhöht sich die Gefahr für Fehler vor allem dann, wenn die Überforderung des Teamkollegen nicht bemerkt wird. Auch das korrekte Einschätzen von Qualifikation und Kompetenz fällt bei unbekannten Team-Mitgliedern schwer.
Zusätzlich führen Faktoren wie Zeitdruck, unbekannte Situationen, räumliche Einschränkungen oder allgemeiner Stress dazu, dass es auch im Rettungsdienst zu kritischen Fehlern kommt. Diese werden (wie im Krankenhaus) zwar meist von Teammitgliedern bemerkt, doch wird der Prävention von Fehlern (wie im Krankenhaus) noch immer eine zu geringe Bedeutung zugeschrieben.
Umgang mit Fehlern
Beim Umgang mit Fehlern hat sich gezeigt, dass ein offenes Sprechen eine gute Möglichkeit zur Vermeidung von Folgefehlern darstellt. Ein Problem der Besprechung ist das so genannte „outen“ im/ vor dem Team. Niemand möchte einen Kollegen bloßstellen. Solange kein Schaden entstanden ist werden Fehler verschwiegen.
Patientensicherheit fördern
Die Einsatznachbesprechung
Viel zu selten wird eine Einsatznachbesprechung durchgeführt. Auch hier spielen unterschiedliche Faktoren wie etwa der Zeitdruck oder Folgeeinsätze eine Rolle. Eine Nachbesprechung muss auch nicht zwingend nach jedem Einsatz erfolgen.
Solltet ihr persönlich allerdings ein Problem im Einsatz festgestellt haben, ist es ratsam eine Nachbesprechung einzuberufen. Hierbei sollte auf eine offene Atmosphäre geachtet werden, damit auch niedrig gestellte Teammitglieder ehrliche ihre Meinung äußern können. Es empfiehlt sich vorher festzulegen, dass alles Gesprochene vertraulich im „Vier-Augen-Prinzip“ behandelt wird. Eventuelle Fehler sollten nicht als persönliche Anfeindung verstanden werden sondern als Möglichkeit zur Verbesserung.
Durch das Nachbesprechen lässt sich so auch wunderbar Feedback zum eigenen Einsatzverhalten einholen.
Anonyme Fehlererfassung
Im klinischen Bereich haben sich anonyme Fehlererfassungen bewährt. Wichtig ist nicht wer den Fehler gemacht hat, sondern wie es zum Fehler gekommen ist. Durch ähnliche Organisation der einzelnen Rettungsdienstbereiche kann von einem gleichartigen Fehlerpotential gesprochen werden. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Fehler in Hamburg auch in München passieren könnte macht es möglich, auch von Fehlern fremder Rettungswachen zu lernen.
Neben der Erfassung von Fehlern über interne Intranet-Systeme haben sich so auch online Erfassungssysteme etabliert. Heute vorstellen möchte ich euch CIRS-AINS vom Bundesverband deutscher Anästhesisten.
CIRS-AINS – Critical Incident Reporting System
Im CIRS (Critical Incident Reporting System = „Berichtssystem für kritische Ereignisse“) werden Ereignisse und Zwischenfälle dokumentiert, welche anonym eingereicht wurden. Das Einreichen von Ereignissen ist dabei auch von Nicht-Mitgliedern möglich. Bei der Veröffentlichung der Berichte wurde der Datenschutz eingehalten. Ein Rückschluss auf Personen oder Kliniken ist nicht mehr möglich.
Neben der Erfassung wertet das Team von CIRS-AINS die Berichte aus und stellt Informationen zur Fehlervermeidung zur Verfügung.
CIRS-AINS bedienen
Nach dem Aufrufen der Webseite: www.cirs-ains.de klickst du links im Menü auf: „Fallberichte suchen“. Anschließend öffnet sich der Zugang zu den CIRS-Berichten in einem neuen Fenster.
Nun kannst du alle Fehlerberichte lesen. Um diese für den Rettungsdienst zu filtern wähle folgende Einstellungen auf der linken Seite im Filter:
- Fachgebiet: Anästhesiologie
- Kontext: Notarztdienst
Durch die Suche im Analysebericht kannst du deine Suche verfeinern (zum Beispiel nur Interessante Fälle anzeigen lassen). Anschließend klickst du auf: Suchen.
Nun bauen sich im rechten Bildschirmbereich die einzelnen Berichte zum Thema Notarzt und Rettungsdienst auf.
Die Fälle kannst du durch Klick auf „Fall anzeigen“ (Symbol vor der Fallnummer) aufrufen und lesen. Bei einigen Fällen findest du auch das Feedback der Redaktion mit Lösungsvorschlägen.
„Interessante“ und häufige Fehler
Die entsprechenden Fallnummern gebt ihr einfach im Filter ein. Anschließend könnt ihr die Fälle betrachten. Interessant ist die Frage, ob ihr euch vorstellen könnt, dass ähnliche Fehler in Rettungsteams eurer Rettungswache ablaufen.
- Fallnr. 1153 – Ausfall des Beatmungsgeräts im Rettungsdienst
- Fallnr. 1164 – Fehlintubation während Reanimation
- Fallnr. 1734 – SHT mit intraoraler Blutung: Transport nur mit RTW
- Fallnr. 1924 – falsch zusammengebautes Beatmungsventil am Transportrespirator
- Fallnr. 1941 – Beatmungsproblem bei leerer Sauerstoffflasche
- Fallnr. 26592 – Medikamentenverwechslung: Magnesium statt Vomex i.v.
- Fallnr. 89749 – Verfügbarkeit von selten verwendeten Medikamenten ist oft nicht bekannt
Diese Berichte zeigen alltäglich mögliche Fehler. Sei es durch „Vergessen vom Checken“ oder die Verwechslung von Medikamenten, der Rettungsdienst gilt als fehleranfällig. Dies sollte nicht vergessen werden, indem entsprechend nach Fehlerquellen gesucht und diese beseitigt werden.
Ich hoffe, euch hat der Artikel gefallen. Das Thema Patientensicherheit rückt zwar zunehmend in den Fokus von Rettungsdienstmitarbeitern, sollte allerdings noch deutlich mehr Beachtung erhalten.
Ich hoffe euch hat der Artikel gefallen und würde mich über Lob, Kritik, Anregungen oder Wünsche per Kommentar oder Email freuen. Gerne darf hier auch allgemein über Patientensicherheit diskutiert werden.